Ivabradine trong điều trị suy tim

Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Châu Âu – ESC năm 2016, nghiên cứu SHIFT chỉ ra rằng khi sử dụng thuốc điều trị suy tim, đặc biệt là thuốc ivabradine trên đối tượng người bệnh có cả 3 yếu tố sau:

• Suy tim có triệu chứng lâm sàng kèm phân suất tống máu thất trái EF ≤ 35%.
• Nhịp xoang ≥ 70 chu kỳ/phút khi nghỉ ngơi dù đã điều trị tối ưu thuốc chẹn beta giao cảm hoặc có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.
• Đã điều trị liều tối đa người bệnh có thể dung nạp 2 nhóm ức chế men chuyển / ức chế thụ thể và lợi tiểu kháng aldosterone nhưng người bệnh vẫn còn triệu chứng lâm sàng của suy tim.

Cho thấy sự cải thiện tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch nói chung và tỉ lệ tái nhập viện do đợt cấp suy tim một cách đáng kể, khoảng 18% và giảm nguy cơ chung tuyệt đối là 4.2%, sự khác biệt thấy rõ sau 3 tháng khởi trị.

Tác dụng này đạt được do cơ chế của ivabradine là giảm nhịp tim một cách chọn lọc vào kênh If của hệ thống tạo nhịp tim và không làm ảnh hưởng tới sức co bóp cơ tim, do đó có hiệu quả đối với người bệnh suy tim mạn tính và bệnh tim thiếu máu cục bộ. 

Sử dụng ivabradine: liều khởi đầu 5mg x 2 lần/24 giờ, tối đa 7,5 mg x 2 lần/24 giờ mỗi lần uống cách nhau 12h và nên dùng trong bữa ăn.
Đối với người bệnh suy gan Child – Pugh B trở lên và suy thận có mức lọc cầu thận >30 mL/phút, không cần chỉnh liều thuốc. Thận trọng với nhóm người bệnh suy thận có mức lọc cầu thận 15 – 30 mL/phút và không dùng ivabradine trên nhóm người bệnh có suy gan nặng (Child-Pugh C) hoặc MLCT < 15 mL/phút.

Khi triệu chứng bệnh có dấu hiệu thay đổi ảnh hưởng đến cơ thể hoặc khám bệnh định kỳ, thì bạn nên thực hiện thăm khám tại phòng khám, bệnh viện chuyên khoa tim mạch có đội ngũ bác sĩ chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại và dịch vụ y tế tốt, uy tín.

Digoxin trong điều trị suy tim

Digoxin là một trong những thuốc điều trị suy tim được tìm ra sớm nhất và được sử dụng lâu đời nhất trong lịch sử điều trị suy tim. Tuy vậy, cách sử dụng  digoxin cổ điển với liều cao và kéo dài không còn được sử dụng do đã được chứng minh làm tăng tỉ lệ tử vong hơn ý nghĩa về mặt lợi ích.

Hiện nay chỉ định sử dụng digoxin khá hạn chế do một số nguyên nhân:

• Digoxin có cửa sổ điều trị khá hẹp và rất dao động, do đó khó xác định được liều khởi đầu, liều tối đa cũng như liều duy trì phù hợp với từng người bệnh. Đặc biệt cần lưu ý với nhóm người bệnh suy thận, phụ nữ, người già, đang sử dụng cordarone, verapamil, diltiazem.
• Ở Việt Nam hiện nay không định lượng được nồng độ digoxin trong máu, cũng như không có thuốc giải độc đặc hiệu – antidote. Do đó nếu người bệnh bị ngộ độc digoxin do dùng quá liều thì rất nguy hiểm, thậm chí có thể tử vong.
• Thử nghiệm DIG chứng minh digoxin chỉ làm giảm số lần tái nhập viện do suy tim nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong, do đó ý nghĩa sử dụng về mặt tiên lượng lâu dài chưa khả quan. 

Sử dụng: 

• Khuyến cáo sử dụng thuốc để khống chế nhịp thất ở người bệnh suy tim kèm rung nhĩ, có thể kết hợp với nhóm thuốc chẹn beta giao cảm.
• Nên cân nhắc sử dụng digoxin để cải thiện triệu chứng cũng như giảm số lần nhập viện vì đợt cấp suy tim khi đã tối ưu điều trị các thuốc nền tảng là ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, chẹn beta giao cảm và lợi tiểu kháng aldosterone mà vẫn còn triệu chứng.

Chống chỉ định

• Nhịp xoang hoặc nhịp thất (trong rung nhĩ) chậm < 50 chu kỳ / phút hoặc block nhĩ thất độ cao (độ II Mobitz II hoặc độ III) mà chưa đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
• Hội chứng tiền kích thích (Wolff – Parkinson – White).
• Bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái nặng hoặc hẹp van động mạch chủ / động mạch phổi nặng.

Sử dụng digoxin trong lâm sàng

• Ưu tiên sử dụng đường uống dạng viên 0.25 mg, có thể sử dụng đường tiêm tĩnh mạch trong một số trường hợp tần số thất rất nhanh.
• Nếu có thể định lượng nồng độ digoxin trong máu, nên duy trì nồng độ thuốc trong ngưỡng 0,5 – 1,0 ng/mL, xét nghiệm lần đầu sau 7 – 10 ngày dùng thuốc và tới 21 ngày với người bệnh có suy thận (do suy thận làm giảm khả năng đào thải digoxin).
• Theo dõi sát điện giải, đặc biệt là nồng độ kali máu vì digoxin được gắn với kali để thải ra ngoài cơ thể, do đó nếu kali máu thấp thì khả năng đào thải digoxin cũng giảm theo. 

Liều dùng

• Việt Nam đa số các cơ sở y tế không định lượng được nồng độ digoxin trong máu, do đó nên sử dụng một cách thận trọng và bắt đầu với liều thấp nhất. Ở người Việt Nam nên sử dụng 0,125 – 0,25 mg/ngày, nếu dùng liều cao (0,25 mg/ngày) nên sử dụng cách ngày (1 ngày dùng thuốc 1 ngày nghỉ) hoặc dùng 4 – 5 ngày liên tục, sau đó nghỉ 2 – 3 ngày còn lại trong tuần.
• Luôn giảm nửa liều với người bệnh suy thận, đặc biệt với mức lọc cầu thận < 30 mL/phút.

Bên cạnh đó, còn có nhiều những yếu tố khác gây ảnh hưởng đến bệnh tim mạch mà chúng ta chưa để ý đến.